Cetamina e esketamina na depressão refratária: critérios de seleção, o que esperar da resposta, riscos e disponibilidade no Brasil.
Cetamina virou uma das maiores novidades em psiquiatria das últimas décadas. Para a depressão refratária — quadro em que dois ou mais antidepressivos não produziram melhora suficiente — a cetamina trouxe algo que a psiquiatria não conseguia oferecer há quarenta anos: resposta clínica em horas, não em semanas.
Mas a cetamina virou também terreno fértil para promessas exageradas, protocolos sem critério e tratamentos caros sem indicação adequada. Para um paciente em sofrimento, separar evidência de marketing pode fazer a diferença entre encontrar saída e gastar muito dinheiro em algo que não vai resolver o problema.
Este texto explica como a cetamina funciona, para quem é indicada, o que esperar da resposta, riscos relevantes, e como o tratamento é estruturado quando feito segundo os melhores protocolos disponíveis.
O que é cetamina e por que virou tratamento psiquiátrico
Cetamina é um anestésico desenvolvido na década de 1960, amplamente usado em medicina veterinária, pediatria e emergência. Em doses anestésicas, produz sedação profunda. Em doses sub-anestésicas — a fração do que se usa em anestesia — descobriu-se algo inesperado: efeito antidepressivo rápido e robusto em pacientes que não respondiam a antidepressivos convencionais.
Os primeiros estudos clínicos consistentes vieram do início dos anos 2000, com Berman e colegas demonstrando resposta antidepressiva em horas após infusão única. Desde então, dezenas de ensaios clínicos confirmaram o efeito, e a cetamina passou a ocupar lugar definido nos algoritmos internacionais de tratamento da depressão refratária.
O mecanismo é diferente dos antidepressivos clássicos (que atuam sobre serotonina, noradrenalina e dopamina). A cetamina age sobre o sistema glutamatérgico, antagonizando receptores NMDA, e desencadeia uma cascata de eventos neuroplásticos — reforço sináptico, brotamento dendrítico, restauração de circuitos neurais comprometidos na depressão crônica. É um modelo completamente novo de ação antidepressiva.
Cetamina racêmica vs esketamina intranasal: o que muda
Há duas formas principais de cetamina em uso psiquiátrico:
Cetamina racêmica é a forma original — mistura dos enantiômeros R e S. Administrada via intravenosa (infusão) ou, mais raramente, intramuscular. É a forma estudada na maior parte dos ensaios clínicos. No Brasil, é usada em centros especializados que conduzem protocolos próprios, geralmente fora de licença regulatória específica para depressão (uso off-label baseado em evidência).
Esketamina é o enantiômero S isolado, administrado via spray intranasal. Foi aprovada pela FDA em 2019 e pela Anvisa em 2020 com indicação específica para depressão maior resistente ao tratamento. É comercializada como Spravato®.
As duas formas têm eficácia clínica comparável segundo a maior parte das comparações disponíveis. Diferenças relevantes:
- Custo: esketamina intranasal é significativamente mais cara (entre 10 e 30 vezes, dependendo do contexto).
- Logística: esketamina requer administração em ambiente credenciado, com supervisão de duas horas após cada aplicação. Cetamina racêmica intravenosa requer infusão controlada em ambiente similar.
- Disponibilidade: esketamina está disponível em rede credenciada em capitais brasileiras. Cetamina racêmica depende de centros que conduzem protocolo próprio.
- Regulamentação: esketamina tem registro específico para depressão; cetamina racêmica é uso off-label, com respaldo de evidência mas sem registro formal para essa indicação.
A escolha entre as duas formas depende de disponibilidade, custo, perfil do paciente e logística do centro tratante.
Para quem indicar: critérios de seleção do paciente
Cetamina não é tratamento de primeira linha para depressão. É uma opção quando outros tratamentos não funcionaram ou quando há urgência clínica. Critérios típicos para indicação:
- Diagnóstico estabelecido de depressão maior, sem características psicóticas atuais.
- Resposta inadequada a pelo menos dois antidepressivos de classes diferentes, em dose e tempo adequados — critério clássico de depressão refratária.
- Ausência de transtorno bipolar não diagnosticado — cetamina em paciente bipolar pode precipitar virada maníaca.
- Ausência de transtorno psicótico ativo (esquizofrenia, transtorno esquizoafetivo) — risco de exacerbação.
- Ausência de uso problemático de cetamina ou ketamina ilícita (uso recreativo).
- Estabilidade clínica geral — sem hipertensão descontrolada, sem histórico recente de evento cardiovascular grave, sem doença hepática avançada.
- Capacidade de comparecer ao centro com regularidade durante a fase aguda.
Em casos de ideação suicida grave, alguns protocolos usam cetamina como medida de urgência — pela rapidez do efeito antidepressivo, pode reduzir risco suicida em horas, oferecendo “janela” para que outros tratamentos sejam iniciados.
Depressão refratária: o que é, como é definida
Depressão refratária — também chamada depressão resistente ao tratamento — não é simplesmente “depressão que não melhorou”. Há definição clínica específica:
- Diagnóstico confirmado de depressão maior.
- Falha de resposta a dois ou mais antidepressivos de classes diferentes.
- Cada antidepressivo tendo sido usado em dose adequada (não dose mínima) e por tempo suficiente (no mínimo 4-6 semanas em dose alvo).
- Adesão confirmada — o paciente realmente tomou o remédio como prescrito.
A maior parte dos pacientes que “não melhorou com antidepressivo” não preenche esses critérios. Frequentemente o que aconteceu foi: dose subterapêutica, tempo insuficiente, adesão irregular, diagnóstico equivocado (transtorno bipolar não reconhecido, transtorno de ansiedade primário), ou condição clínica não tratada (hipotireoidismo, anemia, deficiência de B12). Investigar o que aconteceu nas tentativas anteriores é frequentemente mais decisivo que partir para um próximo tratamento.
Quando, depois dessa investigação, o critério de refratariedade se confirma, cetamina entra como opção legítima.
O que esperar da resposta clínica
A resposta à cetamina é caracteristicamente:
Rápida. A maior parte dos pacientes que vai responder, responde nas primeiras 24 a 72 horas após a primeira aplicação. Diferente dos antidepressivos clássicos que demoram 2-4 semanas para começar a atuar, a cetamina muda o quadro em horas.
Robusta. Em pacientes que respondem, a magnitude da melhora costuma ser significativa — não pequena variação, mas mudança clinicamente visível.
Inicialmente transitória. Sem aplicações subsequentes, o efeito antidepressivo da cetamina tende a se dissipar em dias a uma a duas semanas. Por isso o tratamento é estruturado em série de aplicações, não dose única.
Não-universal. Cerca de 50-70% dos pacientes com depressão refratária respondem em algum grau. O restante não. Não há, hoje, marcadores confiáveis para predizer quem vai responder antes de começar o tratamento.
Pacientes que respondem geralmente seguem com aplicações de manutenção em intervalos crescentes (semanal, quinzenal, mensal), enquanto antidepressivos clássicos e psicoterapia continuam — a cetamina raramente é tratamento isolado.
Efeitos adversos e contraindicações
Efeitos adversos comuns durante e logo após a aplicação:
- Sensação dissociativa — sensação de estar “fora do corpo” ou de tempo distorcido. Costuma ser transitória, dura 20-40 minutos após a infusão/aplicação.
- Elevação transitória de pressão arterial — geralmente leve a moderada, autolimitada.
- Náusea, tontura, sonolência.
- Ansiedade aguda em alguns pacientes durante o efeito dissociativo.
Efeitos adversos menos comuns mas mais relevantes:
- Sintomas psicóticos transitórios em pacientes com vulnerabilidade.
- Cistite intersticial em uso crônico de alta dose (descrita em usuários recreativos crônicos; raríssima em uso terapêutico controlado).
- Potencial de uso abusivo — cetamina tem perfil de droga de abuso e exige protocolo seguro de administração.
Contraindicações:
- Hipertensão arterial descontrolada.
- Aneurisma cerebral conhecido.
- Doença cardiovascular grave instável.
- Psicose ativa ou esquizofrenia.
- Uso problemático atual de cetamina.
- Gravidez (categoria de risco; uso só em situação excepcional).
Como funciona o protocolo: número de aplicações, intervalo
Protocolos variam entre centros, mas a estrutura geral é semelhante:
Fase de indução. Aplicações mais próximas no tempo — frequentemente 6 a 8 aplicações em 4 a 8 semanas, com intervalos de 2-3 dias inicialmente, espaçando gradualmente.
Fase de manutenção. Para pacientes que respondem, aplicações em intervalos progressivamente maiores — semanal, depois quinzenal, depois mensal — conforme a estabilidade clínica permite.
Tratamento combinado. Cetamina não substitui antidepressivo nem psicoterapia. Funciona em conjunto. Pacientes em cetamina geralmente seguem em uso de antidepressivos convencionais e em psicoterapia ativa — a cetamina abre a janela de melhora, os outros tratamentos consolidam.
Cada aplicação requer ambiente clínico controlado, monitorização de sinais vitais, e supervisão durante e por algumas horas após.
Disponibilidade e custo no Brasil
Cetamina para depressão refratária no Brasil:
SUS. Esketamina intranasal foi incluída em diretrizes de tratamento do SUS para depressão resistente, mas o acesso real ainda é limitado a poucos centros credenciados em capitais. Cetamina racêmica intravenosa não é oferecida formalmente pelo SUS para essa indicação.
Convênios. Esketamina (Spravato®) tem cobertura ANS para indicação registrada (depressão resistente) — mas a liberação depende de autorização prévia e nem sempre é imediata. Cetamina racêmica intravenosa raramente é coberta.
Particular. Custo de tratamento completo (fase de indução com 6-8 sessões) varia entre R$ 8.000 e R$ 30.000 dependendo do centro, da forma utilizada e da inclusão de monitorização e seguimento. Manutenção tem custo adicional.
O custo é uma das principais barreiras ao acesso. A decisão sobre indicação deve ser feita com clareza sobre o que esperar e quanto custa.
Próximos passos
Cetamina é opção real, com evidência sólida, para depressão refratária. Não é solução milagrosa, não é primeira linha, e exige avaliação criteriosa antes de indicação. Para muitos pacientes que se consideram “casos sem solução”, a primeira pergunta a fazer não é “como ter acesso à cetamina” — é “minha refratariedade foi mesmo investigada de verdade?”.
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